2016年7月10日 星期日

醫道達人區結成:重提初衷 醫療以人為本

星期日生活   2016710
【明報專訊】在立法會恢復改革醫委會的條例草案二讀那天,任職醫管局質素及安全總監的區結成醫生在總部辦公室,跟我們由白天談至黑夜。
不過,對於議會內外的爭拗,區醫生其實沒評論太多,只道如果我們追溯這草案提出之始,大概會看出如今的局面其實是信任的問題。
二○一六年,他說是特別的一年。
這不是因為醫學界在時代洪流裏冲出了撕裂,而是因為這是區醫生退休之年,也是他用十年時間醞釀的新書《時代與人》面世之年。
尚有幾個月才退下崗位的他避談身處的體制,但興致勃勃地分享寫書時看到的醫院故事——從中世紀修道院模式的收容所,說起現代醫院的根源,其間穿插推進歷史發展的醫學先鋒,如此聽來,難免讓人像他弟弟區樂民般疑惑,區醫生是否在說沉悶的歷史?
這倒未必,在一個個歷史故事背後,聽出的是他處處對現今醫院發展的思考,盼望在醫院談論先進的同時,要設法保存醫療的初衷。
「雖然我有點懷疑,提醒人莫忘初衷有沒有用。這個時代,哪有人會聽你說關於道德的提醒?」
科技愈進步 臨牀關懷愈忽略
重提醫療的初衷,區醫生沒抱太大期望,是因為他知道早在二十世紀開始甚至更早,不少學者與醫護已先後論說過,「一直以來,不少人推動『以病人為本』的治療,期望補救『以科技為先』的現代醫療不足,只是這些努力跟科技的力量差距很大,有時甚至淪為口號與點綴」。他拿起一本舊書《醫療的目標》(The Goals of Medicine),出版年份是一九九九年,「我想告訴你,這說法有多老,這作者提出的時候,已不是新題目」。每一個年代,都不乏提出批判的人,嘗試把醫療人文、醫療倫理帶進醫學界討論,九九年的美國,醫療發展圍繞維持生命的科技研發,用機器延續壽命、體外血液循環系統、器官移植,「他逆着社會潮流,提醒要小心科技變成一種狹義的進步」——醫療科技沒錯是不斷進步,但這種進步是否真能幫助病人?「人生最後階段,應該得到好好的照顧,所謂的好,是什麼意思?當時實際的情况是,垂危的人一旦出事,就用科技延續壽命,再出事,再用更多科技。這是不是對人最好?」
人文醫學 提倡關懷
思考醫學倫理、着重醫生與病人的關係、追溯醫療的關懷基礎,我以為是由於區醫生出身老人科,耐性、溝通、安撫,讓他體會親自接觸病人的重要。不過,他回想自己的路,認為自己在選擇老人科以前,早已模模糊糊地走上關心人多於科技的路。
到牀邊聽肺 是一門技藝
七○年代,區結成在喇沙中學畢業,到美國布朗大學讀醫學院。選擇科研先進的美國,是一個偶然,但布朗大學卻是他的意願,「我的中學同學,不少早就談論到外國升學,說外國的liberal education是很好的人文、自由思想教育,當時我很想接觸。布朗大學的人文學科,在美國最有名,當時新成立了醫學院,我就申請入學了」。他一邊讀醫,一邊讀哲學文學,不過美國的醫學,還是無可避免地傾向研究多於接觸病人。他記得,他很早就開始讀研究文獻,跟教授討論的都是研究上的事。後來回香港考執照試、接觸英國的醫學傳統,才重新去學在牀邊如何摸病人的內臟,用手去感覺腎的大小,雖然那時已經有了超聲波、X光。「美國不是不教,而是教得很少,病人來到,很快就讓他們去照晒所有嘢,怎會讓你仍然在聽來聽去、摸來摸去?但英國那一套不這樣認為,在牀邊花點時間去聽肺,那技藝是重要的。」
照顧模式先進 在於看見老人需要
八二年,回港後,他第一份工作,是在啟德附近的難民營做醫生;兩年後,取得香港牌,便在瑪嘉烈醫院的老人科做實習,遇上師承蘇格蘭愛丁堡的老人科醫生,算是他的啟蒙老師,其後區醫生也到了蘇格蘭愛丁堡皇家病院受訓。雖然曾經逗留過,但在閱讀歷史的過程中,區醫生重新認識這所病院,故事卻從荷蘭說起——十八世紀初,荷蘭萊頓大學譽滿世界,後世歸功於一直堅持牀邊教學的醫學教授波哈維(Herman Boerhaave)。他的影響力遍及歐陸,大量外國學生慕名而來,當中三分之一來自蘇格蘭。「那些學生回國後,要在愛丁堡建立最好的醫院和醫學院,特點是兼容並包,不完全立足於教會、宗教理想,帶點世俗化色彩,是少有收生不問社會階層,這在當時極講求階級的英國社會是很破格的。牛津劍橋?你若不屬於上流階層,根本無法入讀」。區醫生說,蘇格蘭的醫學傳統,着重人文與關懷,這反映在老人科尤為突出,照顧模式非常先進。「蘇格蘭先於其他地方說如何評估老人的需要,單是身體檢查並不足夠,而是全面評估他身體的功能;它也是最先為老人發展日間醫院、討論讓老人科與骨科醫生合作治療老人骨折的問題,這些現在香港也開始做、變成了常識,但在當時來說是很先進,先進不是在於科技尖端與否,而是他們看到老人的需要,想方法幫助他們。」他說,尤其他做的是老人科,體會到牀邊接觸其實對病人有一種意義。「即使只是把聽筒放在他胸膛、請他吸氣呼氣,如此簡單的過程,也是一種關係。」
追溯歷史 反思醫院變革
因為想要尋找醫療初衷,區醫生翻開跨越幾百年的歷史、閱讀了上百個古今中外大大小小的醫院故事,想要知道現代醫院的起源究竟從何而來、怎樣演變、過程中人類有過什麼反思。他的書,從中世紀開始寫至近代,追溯現代醫院的雛形其實是中世紀附設在修道院、宗教情懷濃烈的收容所、醫療所,當開始步入現代社會,醫療的出發點逐漸脫離宗教、世俗化,法國大革命是一個重要的轉折點,經過極崇尚客觀科學的革命年代,然後是追逐科研突破。只不過,與此同時,中世紀照顧貧病者的精神似乎被撥到邊緣位置。「這不是必然的趨勢,但回看歷史,很多時候的確是這樣發生:科技愈來愈先進,牀邊的關懷工夫,就愈來愈被忽略。」他一直用不同醫院說故事,有時在發掘過程中,會出現像愛丁堡醫學院的故事,讓他在歷史中找到自己在人生歷程裏有過的信念其實從何而來;而在歷史的長河裏,他看到的是現代醫學之所以能走到今天這一步,得來不易,「有些時代會令人興致勃勃去革新,但大多數時代其實是顛三倒四、不利於建設,但即使要逆流而行,仍是有不失初衷的人,在測不準的時代變化中,堅持信念,甚至開拓,現代醫學,就是這樣走過來」。
法國醫院 改革之路
這種人物,在他的書裏出現不少,例如在法國大革命前、修道院醫療所當道時,嘗試建立現代醫院雛形的Madame Suzanne Necker。她改建古老修道院而成的Necker Hospital,把本來來者不拒、擠迫不堪、衛生環境惡劣的病房,革新成着重護理、建有清潔廁所、嚴控病人人數。但在秩序井然的醫院概念開始成形之時,法國大革命來臨,這個醫院實驗做了十年便終結,負責護理的修女被逐、Necker避走瑞士,本應流芳百世的醫院重回沉寂,但在法國的醫院改革之路上,它發揮了很大的示範作用。而它的影響,並不止於法國本土,區醫生說,醫院走向現代化,「整個關鍵在法國,那是整個概念的轉變。而法國大革命是個很怪的時代,一邊革命一邊流血,但有人繼續為建立更好的醫院制度堅持,沒有失掉方向」。
南丁格爾 醫護革命航手
另一個帶領醫療在歷史中逆流而上的,是區醫生在訪問中說得最多的南丁格爾。他說,南丁格爾沒錯是現代護士之母,但她其實不是電影中的那種白衣天使,到戰地照顧傷兵並不是她自發去的,那本來是政治任務。但在那裏,她看到傷兵的真實情况,才引起她後來推動的一輪醫護革命。「南丁格爾在她的時代裏,是一直打破固有框框的女性。」她出身英國維多利亞時代的中產家庭,本應留在家裏做待嫁的淑女,但她不理家人反對,一個人到歐洲學護理,回國後遇上克里米亞戰爭,當時歐洲剛出現電報,英軍在土耳其的戰地醫院破爛惡劣,傳回英國後激起輿論,才讓政府迫不得已委派當時嶄露頭角的南丁格爾帶領護士到戰地。女性到戰地,在當時是前所未有,南丁格爾面對軍隊留難,最後除了完成使命,還更進一步地提出革新,建立護士學校。「她發現好多死於戰地的英兵,不是戰死,而是死於缺乏護理」。她數學了得,發明了後來非常有名的玫瑰統計圖,清晰簡潔地報告她的觀察,最後引發政府重組戰爭辦公室的行政管理部門,後來一直用統計分析推動醫院衛生改革。
提升護士專業與話事權
區醫生說,他寫書本意不是整理出醫院發展史,有人認為他在關於醫療制度要如何走下去的問題上好像沒怎樣討論,他說是意料之事,「就像南丁格爾的改革後,護士地位提高了,醫生憂慮地位受威脅,於是開始爭取醫院裏的話事權,這些問題,其實沒有離開過。現在香港討論護士角色,是否可以幫醫生看部分病人、做簡單檢查,這在美國和澳洲已很平常,我們只不過在繼續嘗試外國已經試了的護士專業走向。若我們沒有前進的意識,就會一直留在那個層次討論再討論,但若你想像在一個比較開放、前進的社會,為什麼護士不能多做一點?時代要走向現代,首先我們要思考的是什麼叫現代。買最先進最尖端的機器,抄晒外國的協議、條例,就是現代醫院?」
忽略牀邊醫學 因為我們時間太少
那麼,香港醫療,是被科技主導了?區醫生坦言,這問題不好答,因為香港連討論的基礎都沒有。「在香港,一方面,我們未有條件學美國、全面地追逐科技,原因是我們資源有限,香港是用GDP2.6%來處理整個公營醫院的開支,這在新加坡、澳洲、英國的人聽來也會感到奇怪,外國一般有45%。我們往往是用比較輕微、保守的方式引進新科技,即是當那種新科技已搞清楚真的有效,我們引進,對於應用醫療科技,我們是中間偏慢的。但另一方面,因為資源緊絀,醫生護士與病人的接觸,時間是極短,門診看病五分鐘,巡房十分鐘,這方面我們或許是世界第一,當然你也可以說我們很有效率。所以,若說我們忽略了牀邊醫學,那不是因為我們追逐科技,而是我們沒有時間。」
非討厭科技 關顧與醫術並行
他說,自己並不是討厭科技,也認為一個體制裏如有七千個醫生的醫管局,的確需要有些醫生醉心科技、對新事物好學不倦,這樣才能帶領醫療前進。「單是擁有多高明的醫術是不夠的,若你仍在用十年前的技術,也是不行」,但同時也需要有人提醒關顧病人的重要,「到最後,當然希望整體服務可以比較平衡,但如剛才所說,困難是我們時間太少」。
辦公室裏的區醫生,尚未退下崗位,解釋體制內的事點到即止。耳猶未盡,我們說很期待他退休後的下一本書是寫《白色巨塔》。區醫生笑了,搖頭說自己不喜歡爆料「我不會成為另一個王永平,這不是貶義,只是我不是想走那條路」。那麼,會是哪條路?「下一本書,或許是寫詩。」請不要過於驚訝,追源溯本,一直以筆名區聞海寫專欄的區醫生,大學時代寫的詩其實拿過青年文學獎。

醫道達人區結成(圖:劉焌陶)


區結成用十年醞釀的新書《時代與人》。(圖:劉焌陶)

文:陳嘉文
圖:劉焌陶
編輯:蔡曉彤
sundayworkshop@mingpao.com

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