星期日生活
2016年7月10日
【明報專訊】在立法會恢復改革醫委會的條例草案二讀那天，任職醫管局質素及安全總監的區結成醫生在總部辦公室，跟我們由白天談至黑夜。
不過，對於議會內外的爭拗，區醫生其實沒評論太多，只道如果我們追溯這草案提出之始，大概會看出如今的局面其實是信任的問題。
二○一六年，他說是特別的一年。
這不是因為醫學界在時代洪流裏冲出了撕裂，而是因為這是區醫生退休之年，也是他用十年時間醞釀的新書《時代與人》面世之年。
尚有幾個月才退下崗位的他避談身處的體制，但興致勃勃地分享寫書時看到的醫院故事——從中世紀修道院模式的收容所，說起現代醫院的根源，其間穿插推進歷史發展的醫學先鋒，如此聽來，難免讓人像他弟弟區樂民般疑惑，區醫生是否在說沉悶的歷史？
這倒未必，在一個個歷史故事背後，聽出的是他處處對現今醫院發展的思考，盼望在醫院談論先進的同時，要設法保存醫療的初衷。
「雖然我有點懷疑，提醒人莫忘初衷有沒有用。這個時代，哪有人會聽你說關於道德的提醒？」
科技愈進步 臨牀關懷愈忽略
重提醫療的初衷，區醫生沒抱太大期望，是因為他知道早在二十世紀開始甚至更早，不少學者與醫護已先後論說過，「一直以來，不少人推動『以病人為本』的治療，期望補救『以科技為先』的現代醫療不足，只是這些努力跟科技的力量差距很大，有時甚至淪為口號與點綴」。他拿起一本舊書《醫療的目標》（The Goals of Medicine），出版年份是一九九九年，「我想告訴你，這說法有多老，這作者提出的時候，已不是新題目」。每一個年代，都不乏提出批判的人，嘗試把醫療人文、醫療倫理帶進醫學界討論，九九年的美國，醫療發展圍繞維持生命的科技研發，用機器延續壽命、體外血液循環系統、器官移植，「他逆着社會潮流，提醒要小心科技變成一種狹義的進步」——醫療科技沒錯是不斷進步，但這種進步是否真能幫助病人？「人生最後階段，應該得到好好的照顧，所謂的好，是什麼意思？當時實際的情况是，垂危的人一旦出事，就用科技延續壽命，再出事，再用更多科技。這是不是對人最好？」
人文醫學 提倡關懷
思考醫學倫理、着重醫生與病人的關係、追溯醫療的關懷基礎，我以為是由於區醫生出身老人科，耐性、溝通、安撫，讓他體會親自接觸病人的重要。不過，他回想自己的路，認為自己在選擇老人科以前，早已模模糊糊地走上關心人多於科技的路。
到牀邊聽肺 是一門技藝
七○年代，區結成在喇沙中學畢業，到美國布朗大學讀醫學院。選擇科研先進的美國，是一個偶然，但布朗大學卻是他的意願，「我的中學同學，不少早就談論到外國升學，說外國的liberal education是很好的人文、自由思想教育，當時我很想接觸。布朗大學的人文學科，在美國最有名，當時新成立了醫學院，我就申請入學了」。他一邊讀醫，一邊讀哲學文學，不過美國的醫學，還是無可避免地傾向研究多於接觸病人。他記得，他很早就開始讀研究文獻，跟教授討論的都是研究上的事。後來回香港考執照試、接觸英國的醫學傳統，才重新去學在牀邊如何摸病人的內臟，用手去感覺腎的大小，雖然那時已經有了超聲波、X光。「美國不是不教，而是教得很少，病人來到，很快就讓他們去照晒所有嘢，怎會讓你仍然在聽來聽去、摸來摸去？但英國那一套不這樣認為，在牀邊花點時間去聽肺，那技藝是重要的。」
照顧模式先進 在於看見老人需要
八二年，回港後，他第一份工作，是在啟德附近的難民營做醫生；兩年後，取得香港牌，便在瑪嘉烈醫院的老人科做實習，遇上師承蘇格蘭愛丁堡的老人科醫生，算是他的啟蒙老師，其後區醫生也到了蘇格蘭愛丁堡皇家病院受訓。雖然曾經逗留過，但在閱讀歷史的過程中，區醫生重新認識這所病院，故事卻從荷蘭說起——十八世紀初，荷蘭萊頓大學譽滿世界，後世歸功於一直堅持牀邊教學的醫學教授波哈維（Herman Boerhaave）。他的影響力遍及歐陸，大量外國學生慕名而來，當中三分之一來自蘇格蘭。「那些學生回國後，要在愛丁堡建立最好的醫院和醫學院，特點是兼容並包，不完全立足於教會、宗教理想，帶點世俗化色彩，是少有收生不問社會階層，這在當時極講求階級的英國社會是很破格的。牛津劍橋？你若不屬於上流階層，根本無法入讀」。區醫生說，蘇格蘭的醫學傳統，着重人文與關懷，這反映在老人科尤為突出，照顧模式非常先進。「蘇格蘭先於其他地方說如何評估老人的需要，單是身體檢查並不足夠，而是全面評估他身體的功能；它也是最先為老人發展日間醫院、討論讓老人科與骨科醫生合作治療老人骨折的問題，這些現在香港也開始做、變成了常識，但在當時來說是很先進，先進不是在於科技尖端與否，而是他們看到老人的需要，想方法幫助他們。」他說，尤其他做的是老人科，體會到牀邊接觸其實對病人有一種意義。「即使只是把聽筒放在他胸膛、請他吸氣呼氣，如此簡單的過程，也是一種關係。」
追溯歷史 反思醫院變革
因為想要尋找醫療初衷，區醫生翻開跨越幾百年的歷史、閱讀了上百個古今中外大大小小的醫院故事，想要知道現代醫院的起源究竟從何而來、怎樣演變、過程中人類有過什麼反思。他的書，從中世紀開始寫至近代，追溯現代醫院的雛形其實是中世紀附設在修道院、宗教情懷濃烈的收容所、醫療所，當開始步入現代社會，醫療的出發點逐漸脫離宗教、世俗化，法國大革命是一個重要的轉折點，經過極崇尚客觀科學的革命年代，然後是追逐科研突破。只不過，與此同時，中世紀照顧貧病者的精神似乎被撥到邊緣位置。「這不是必然的趨勢，但回看歷史，很多時候的確是這樣發生：科技愈來愈先進，牀邊的關懷工夫，就愈來愈被忽略。」他一直用不同醫院說故事，有時在發掘過程中，會出現像愛丁堡醫學院的故事，讓他在歷史中找到自己在人生歷程裏有過的信念其實從何而來；而在歷史的長河裏，他看到的是現代醫學之所以能走到今天這一步，得來不易，「有些時代會令人興致勃勃去革新，但大多數時代其實是顛三倒四、不利於建設，但即使要逆流而行，仍是有不失初衷的人，在測不準的時代變化中，堅持信念，甚至開拓，現代醫學，就是這樣走過來」。
法國醫院 改革之路
這種人物，在他的書裏出現不少，例如在法國大革命前、修道院醫療所當道時，嘗試建立現代醫院雛形的Madame Suzanne Necker。她改建古老修道院而成的Necker Hospital，把本來來者不拒、擠迫不堪、衛生環境惡劣的病房，革新成着重護理、建有清潔廁所、嚴控病人人數。但在秩序井然的醫院概念開始成形之時，法國大革命來臨，這個醫院實驗做了十年便終結，負責護理的修女被逐、Necker避走瑞士，本應流芳百世的醫院重回沉寂，但在法國的醫院改革之路上，它發揮了很大的示範作用。而它的影響，並不止於法國本土，區醫生說，醫院走向現代化，「整個關鍵在法國，那是整個概念的轉變。而法國大革命是個很怪的時代，一邊革命一邊流血，但有人繼續為建立更好的醫院制度堅持，沒有失掉方向」。
南丁格爾 醫護革命航手
另一個帶領醫療在歷史中逆流而上的，是區醫生在訪問中說得最多的南丁格爾。他說，南丁格爾沒錯是現代護士之母，但她其實不是電影中的那種白衣天使，到戰地照顧傷兵並不是她自發去的，那本來是政治任務。但在那裏，她看到傷兵的真實情况，才引起她後來推動的一輪醫護革命。「南丁格爾在她的時代裏，是一直打破固有框框的女性。」她出身英國維多利亞時代的中產家庭，本應留在家裏做待嫁的淑女，但她不理家人反對，一個人到歐洲學護理，回國後遇上克里米亞戰爭，當時歐洲剛出現電報，英軍在土耳其的戰地醫院破爛惡劣，傳回英國後激起輿論，才讓政府迫不得已委派當時嶄露頭角的南丁格爾帶領護士到戰地。女性到戰地，在當時是前所未有，南丁格爾面對軍隊留難，最後除了完成使命，還更進一步地提出革新，建立護士學校。「她發現好多死於戰地的英兵，不是戰死，而是死於缺乏護理」。她數學了得，發明了後來非常有名的玫瑰統計圖，清晰簡潔地報告她的觀察，最後引發政府重組戰爭辦公室的行政管理部門，後來一直用統計分析推動醫院衛生改革。
提升護士專業與話事權
區醫生說，他寫書本意不是整理出醫院發展史，有人認為他在關於醫療制度要如何走下去的問題上好像沒怎樣討論，他說是意料之事，「就像南丁格爾的改革後，護士地位提高了，醫生憂慮地位受威脅，於是開始爭取醫院裏的話事權，這些問題，其實沒有離開過。現在香港討論護士角色，是否可以幫醫生看部分病人、做簡單檢查，這在美國和澳洲已很平常，我們只不過在繼續嘗試外國已經試了的護士專業走向。若我們沒有前進的意識，就會一直留在那個層次討論再討論，但若你想像在一個比較開放、前進的社會，為什麼護士不能多做一點？時代要走向現代，首先我們要思考的是什麼叫現代。買最先進最尖端的機器，抄晒外國的協議、條例，就是現代醫院？」
忽略牀邊醫學 因為我們時間太少
那麼，香港醫療，是被科技主導了？區醫生坦言，這問題不好答，因為香港連討論的基礎都沒有。「在香港，一方面，我們未有條件學美國、全面地追逐科技，原因是我們資源有限，香港是用GDP的2.6%來處理整個公營醫院的開支，這在新加坡、澳洲、英國的人聽來也會感到奇怪，外國一般有4至5%。我們往往是用比較輕微、保守的方式引進新科技，即是當那種新科技已搞清楚真的有效，我們引進，對於應用醫療科技，我們是中間偏慢的。但另一方面，因為資源緊絀，醫生護士與病人的接觸，時間是極短，門診看病五分鐘，巡房十分鐘，這方面我們或許是世界第一，當然你也可以說我們很有效率。所以，若說我們忽略了牀邊醫學，那不是因為我們追逐科技，而是我們沒有時間。」
非討厭科技 關顧與醫術並行
他說，自己並不是討厭科技，也認為一個體制裏如有七千個醫生的醫管局，的確需要有些醫生醉心科技、對新事物好學不倦，這樣才能帶領醫療前進。「單是擁有多高明的醫術是不夠的，若你仍在用十年前的技術，也是不行」，但同時也需要有人提醒關顧病人的重要，「到最後，當然希望整體服務可以比較平衡，但如剛才所說，困難是我們時間太少」。
辦公室裏的區醫生，尚未退下崗位，解釋體制內的事點到即止。耳猶未盡，我們說很期待他退休後的下一本書是寫《白色巨塔》。區醫生笑了，搖頭說自己不喜歡爆料「我不會成為另一個王永平，這不是貶義，只是我不是想走那條路」。那麼，會是哪條路？「下一本書，或許是寫詩。」請不要過於驚訝，追源溯本，一直以筆名區聞海寫專欄的區醫生，大學時代寫的詩其實拿過青年文學獎。
醫道達人區結成（圖：劉焌陶）
區結成用十年醞釀的新書《時代與人》。（圖：劉焌陶）
文：陳嘉文
圖：劉焌陶
編輯：蔡曉彤
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