2013年5月5日 星期日

阿離 - 閱讀報告:那一張責任的空櫈——海難拾遺

星期日生活   201355

【明報專訊】2012101日晚,海上千里清秋,水波不驚。

晚上820分,海泰號和南丫四號相撞。撞前數秒,兩船船長拚命轉向:前者在相距後者半海里時向左轉16度,後者則向右轉13度,以圖避過一劫。然而後來專家指出,若兩船保持原有航道,其實不會相撞。專家Captain Pryke作證說,在816分,無論在雷達,甚至肉眼,兩船船員理應能清楚瞧見對方船影。4分鐘,沒有一方減速,直至轉向相撞。

何以看不見?海泰號船長黎細明說,因一時大意、不留神,看不見眼前黑影。海泰號的駕駛室,有一張緊貼控制座的椅子,視野廣闊;船員們都知道,坐上那位置,意味着要為船長分擔一些瞭望責任。當晚,沒有一個人願意坐於其上。然而,拒絕責任的,決不只有辛勤當值12小時後遍體勞累的基層船員,還有一眾隱身在圖則和檢測程序背後,手握設計把關大權的專業人士和政府官員。

「閱」而不見的海事人員

海難以後,香港人對船舶的常識裏增加了一個詞彙——「水密門」。撞船當晚,海泰號的左舷船體碰到南丫四號的輪機房和油箱房之間的水密艙壁,繼而插穿該船水線以下的油箱房的船側外板,令後者的輪機房和油箱房入水;由於油箱房和舵機房之間並無水密門,故此舵機房也被淹沒,令南丫四號在118秒內迅速下沉。消失水密門的遺害,源自圖則的混亂。簡稱「藍書」的《小輪及渡輪驗船指示(1989年)》規定,載客超過100人的小輪或渡輪須設有水密分艙,根據「船總長度一成」的原則,如船尖尾艙長度未達船身總長度的一成,就要安裝水密門,故此南丫四號的分艙,包括油箱房和舵機房之間亦須設有水密門。在建船之初,財利船廠船舶繪圖員張福初接獲圖則,舵機房被視為獨立的水密分艙,並假設了油箱房和舵機房之間設有水密門,遂以6個獨立艙室計算南丫四號的破艙穩性,訂下了誤算的先例。後來南丫四號於先後兩次於1998年加裝8.25噸鉛壓載物及在2005年要求將壓載物升高10吋,然而兩次檢驗中,海事處都未能發現這個遺漏。

實際上,批准圖則和檢驗船體的海事人員,是兩組截然不同的人。1995年初的圖則,由驗船督察梁廣就審批第二頁的總布置圖,驗船主任黃志堅則負責檢查剖面和艙壁圖的第一頁,卻並無任何表示。及後驗船督察馮偉文負責檢驗船體,認為未裝水密門並非不尋常,而水密門只屬「外在裝置」,甚至沒有把這項觀察記錄下來,「我檢查結構時,不會考慮裝設水密門的事」。其後,驗船督察余極全再次檢驗船體,然而他只檢查數項「未完成」項目,更沒有查看船體圖則,遑論留意到舵機房的通道口缺了一道水密門。

1996年,驗船督察何啟德再次登船做傾斜測試,並沒有發現水密門問題。而負責審核有關檢驗的高級驗船主任梁維學則辯稱,自己假設了舵機房的艙壁是水密的,「我的同事已檢查過,而我只是負責最後步驟,即與發牌有關的步驟。我相信有關方面向我們提交穩性計算書時,我們的同事會再作跟進。同樣地,有關方面提交破艙穩性計算書時,我們的同事也會再次覆核」。1998年,驗船主任蔡志全審批文件時,亦假定驗船督察已處理有關事宜,然而驗船督察麥溢威並沒有留意到舵機房通道口明顯開了一個大洞。2005年驗船督察周圖銳雖曾進入兩個艙室,卻對水密門之事毫不知情;高級驗船主任廖朝輝只依賴以往的資料審批,雖然知道「船總長度一成」的規定,但並沒有加以應用。眾多的假設,一聲聲的「我們的同事」,也掩蓋不了一道空出的水密門。

「樂得無知」還是高層指示?

專家指出,南丫四號死傷者眾的原因,與座椅和救生衣不無關係。上甲板層的排排座椅,原來只以自攻螺絲固定在甲板上,25毫米長的小鏽鐵,只有2.1毫米嵌入薄薄的玻璃纖維編紗束中,餘下部分則探進發泡膠內;上甲板層的大部分接合部分連一圈螺紋也沒有,若干螺絲更是鬆脫後再馬虎鑽回,毫無穩固之能。如此質量之座位,卻能通過抽查,負責檢驗座椅的首席驗船主任黃志堅說:「穩固座椅的用意,不是為了抵禦船遇上撞擊、傾斜、異常傾斜所產生的異常扯力,亦不是為了抵禦船傾側期間乘客重量對座椅所產生的外力。」而這些不能抵禦外力的座椅,在船傾斜30度角後便鬆脫;及後救援人員發現,排與排的座椅之間夾着數具屍體。

至於救生衣,主甲板層船艙和上甲板層船艙的每個座椅下均有置放,然而上甲板層露天範圍卻沒有,只放在無人得知的底艙船員室內的儲物櫃。港燈海事主任鄧雲安、發電科鄭祖瀛和船員均表示,船上從來沒有配備兒童救生衣,違反了海事處於20081月生效的「100%成人救生衣+5%兒童救生衣」規則。即使如此,在201112年兩次檢驗中,南丫四號的救生衣一欄都得到一「*」一「剔」,安全過渡;高級驗船督察黃鑑清甚至一口咬定自己確見過12件兒童救生衣。這種罔顧人命的僥倖,來自一個由「高層指示」的、沒有「白紙黑字」的非正式「政策」。高級驗船主任王永泉作供時稱,在眾多經營者「極力游說」之下,海事處並沒有堅持執行「100%成人救生衣+5%兒童救生衣」的規則,以免加重業界負擔,只鼓勵船東「逐步增購救生衣」。王永泉口中的高層姓蘇,而於200708年間出任船舶安全總經理的蘇平治,是現任助理處長、高級公務員協會榮譽主席;然而,什麼樣的「極力游說」能令海事處擱置執行關乎生命安危的法規?海事處高層卻從沒出庭作證交代。

誰人應負責?

報告中,盡是大機構和政府部目令人瞠目結舌的失誤,當中港燈對海事安全更是愛理不理。南丫四號在2009年添置新型雷達,然而船長不理解英語訓練手冊,不懂使用,向上司港燈海事主任鄧雲安求助卻不被理會;船中的舊救生衣設計複雜難穿,港燈卻沒有全數更換,儘管新救生衣只比舊的貴180元;當海事處要求南丫四號必須有4名船員時,鄧卻以港燈高級物料管控工程師Victor Chow對「船員」的法定定義作研究所得的資料,辯稱有關法例沒有對船員的資歷或經驗作出任何規定,因此乘搭南丫四號的任何一名港燈員工,在不被通知、沒受訓練的情况下,也可被當成船員,故此毋須增聘人手。船長周志偉說:「無論公司安排了什麼,我都會接受。」然而,面對39個苦逝生命,的確不能接受。

「對於此事,我沒有資料補充。」被問到誰要負責,海事處高級驗船主任梁維學如是說。在整份報告中,自願承認過失的人不超過兩個,一個是海泰號船長,一個是年逾八十的繪圖員張福初,他坦承自己「遺漏」和「疏忽」。二百多頁的報告書,除了一個又一個失誤令人驚詫,海事處一眾人員答辯時冷傲固執、事不關己的態度,更讓人訝異而疼痛。在責任分散(diffusion of responsibility)的情况下,上司認為自己只要下命令或簽名作實,下屬則要求自己按命令執行;過程中,責任被割裂攤分,分小至無,沒有人認為自己需要負責,沒有人願意感到愧疚。這種躲在專業背後的冷漠倨傲和唯諾因循的工作文化,必然是經年植養模塑的結果;如此惡俗,到底是海事處專有,抑或如隱性病毒般暗藏在各個大小部門?

海事處至今並未向死難者家屬致歉,就只是丟出那一張,責任的空櫈。

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